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PDに伴う合併症(感染症以外)

2 - 1.被囊性腹膜硬化症(EPS)- 1

1)概要

(1)定義

びまん性に肥厚した腹膜の広範な癒着により、持続的、間欠的、あるいは反復性にイレウス症状を呈する症候群。形態学的には、腹膜の肥厚を生じ、病理組織額的には硬化性腹膜炎(sclerosing peritonitis)の所見を認める。

病理学的な所見はその確定診断には必要でなく、定義からすれば腸閉塞症状を呈さないものはEPSとは診断されない

SEP診断基準 (案) – 1997年改訂より 野本保夫, 他. 透析会誌 31( 4 ) 303-311

EPSとは、腹膜透析(PD)療法の継続に伴って腹膜が劣化し、その劣化した腸管腹膜(臓側腹膜)が癒着するとともに、フィブリンを主体とした炎症性被膜により覆われ、その被膜が強固になることにより腸管蠕動が著しく妨げられ、持続的、間欠的あるいは反復性に腸閉塞症状を呈する症候群であり、生命に関わるPDの最も重篤な合併症です。


(2)EPSに関する主な報告(発症率)

  Slingeneyer,
1987
Oules,
1988
Rigby,
1998
Nomoto,
1996
Kawanishi,
2000
Nakamoto,
2002
Kawanishi,
2004
EPS例 68 55 54 / 7374 124 / 7343 106 / 3760 256 / 11549 48 / 1958
発生率 - 0.03% -
0.31%
0.7% 1.7% 2.8% 2.2% 2.5%
EPS例の平均
PD期間(月)
22.8±14.4 30.1
(6-78)
52
(8-127)
82.9 87
(4-198)
99.6
(10-168)
114
(36-201)
PD中止後のEPS 66% - - 54% 85% - 68.8%
EPS発症の主な
理由
腹膜炎
酢酸透析液
クロルヘキシジン 腹膜炎
長期PD
長期PD 長期PD 長期PD 長期PD
死亡率 60%(4ヶ月) 69% 56% 31.5%(1yr)
41.7%(2yr)
62%(3yr)
27%(1yr)
42%(2yr)
39.1% 22.9%(1yr)
35.4%(2yr)

Epidemiology of EPS, Perit Dial Int 25, Suppl4, s83-95 ,2005. 一部改編

これまでのわが国の検討では、その発症頻度は2.5%(3.18/1,000患者・年)であり、腹膜透析(PD)歴に従って発症は増加しています。特に8年以上で有意に発症率が増加し、PD期間が長い症例ほど予後が不良となります(致死率:37.5%)。しかし、中性PD液の使用等の多面的な取り組みによる腹膜傷害の低減化、EPSの発症率低下および軽症化が期待されており、NEXT-PD*の結果では、EPS発症率は1.0%に減少しました。
* Nakayama M, et al. Perit Dial Int. 2014; 34(7): 766-774.

(中山昌明, 寺脇博之. 透析医会雑誌. 2013; 28(1): 140-145.)


(3)EPSの発症機序および要因

fig

Pathology of EPS, Perit Dial Int 25, Supplement 4, 2005.

EPSの原因は複雑に入り組んでおり、正確な発症機序は明らかとなっておりません。短期腹膜透析(PD)症例で発症する場合は腹膜炎の合併が、長期になって発症する場合は透析液による腹膜劣化の影響が大きいと考えられています。特に長期腹膜透析(PD)に多く合併し、透析液による腹膜劣化と、残存腎機能の低下に伴った尿毒症状態が基盤となって発症するといわれています。


  • 感染症
    - 細菌感染、結核
    - 化学療法(腹腔内への化学物質の投与)
    - タルク、アスベスト、シリコン
  • 開腹手術
  • 自己免疫疾患(ループス)
  • サルコイドーシス
  • β-blockers
  • フィブリンの蓄積
    - 慢性腹水:肝硬変
    - 腹膜悪性腫瘍
    - 慢性腹腔内出血:子宮内膜症
  • 腹膜組織結合の変性
    - 生体適合性の低い腹膜透析液
    - 腹膜炎
    - 消毒薬:クロルヘキシジン
    - 可塑剤
    - PD実施期間

Epidemiology of EPS, Perit Dial Int 25, Suppl4, s83-95 2005. 一部改編

EPSの一部で、発症に細菌性腹膜炎が関与する症例がみられます。炎症、特にPD腹膜炎を合併すると、さらに透過性が亢進して大量のフィブリンが析出し、急速に被膜が形成されてEPSが発症すると考えられています。このとき腹膜劣化の程度が軽ければ、たとえ炎症が起こって大量のフィブリンが析出しても、腹膜表面に被膜は形成されずEPSとはなりません。逆に、腹膜劣化が高度な際には、軽微な炎症によっても容易に被膜が形成されてEPSが発症すると考えられています。


(4)EPSの臨床症状

  • イレウスの徴候
    - 食欲不振
    - 嘔気
    - 嘔吐
    - 腹満感
    - 腹痛
    - 腸ぜん動音の消失
    - 便秘
    - 下痢
    - 体重減少
  • 炎症の徴候
    - 熱発
    - 腹水
    - 疲労感
    - 体重減少
  • 腹膜癒着の徴候
    - 血性排液
    - 腹水
    - 腹部違和感
    - 腹部の腫瘤

Diagnosis and treatment of EPS, Perit Dial Int 25, Suppl4, s83-95 ,2005. 一部改編

長期腹膜透析(PD)や腹膜炎により高度の腹膜劣化をきたしている患者が、血液透析に移行または腎移植を行った際には、カテーテルを抜去して腹膜透析(PD)を中止すること自体がEPS発症の引き金となる可能性を念頭に置く必要があります。


【症例】酸性液時代の長期の腹膜透析(PD)継続に伴う腹腔内の変化

fig

丹野有道、2011、「腹膜透析療法マニュアル」、東京医学社、P201-208

腹膜中皮細胞が剥離・消失し、線維化が進行して腹膜肥厚が起こります。 また、腹膜毛細血管の新生に伴って腹膜透過性が亢進します。 これらの新生血管では、フィブリンなどの大分子物質の透過性も亢進して、肥厚線維化した腸管腹膜(臓側腹膜)の表面にフィブリンの被膜が形成されます。


【症例】

fig

丹野有道、2011、「腹膜透析療法マニュアル」、東京医学社、P201-208

被膜と変性腹膜の間にびまん性で石灰沈着が起こり、腸閉塞症状が出現する。
腹膜肥厚と被膜形成は必ずしも相関するものではなく、症例によって異なるため、EPSの診断には被膜の確認が必要である。 
腹膜透析(PD)施行中だと、析出したフィブリンが透析液とともに洗い流されるため、被膜形成は軽度となるが、PD中止後はフィブリンが腹腔内にたまって被膜形成が加速すると考えられている。わが国のEPS例の70%は腹膜透析(PD)離脱後に発症している。