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カテーテル挿入術

カテーテル挿入術 - 2

4)切開(1)右経腹直筋切開の例

1 マーキング

手術台で電気剃刀による剃毛を行い、切開創、皮下ルート、カテーテル出口のマーキングを行う。出口部位の決定は、事前にベッドサイドで座位および仰臥位で行います。

出口は体壁の襞やベルトラインを避け、カテーテルケアがやりやすい部位を選択します。


2 皮膚切断

臍と恥骨上縁の中間のやや上を切開創の中心として、5cmの右経腹直筋縦切開をおきます。


5)切開(2)

3 皮下組織

皮下組織を電気メスおよび鈎を用いて剥離していくと腹直筋鞘前葉に達します。


4 腹直筋鞘前葉の切断

腹直筋鞘前葉を縦切開します。腹直筋を鈍的に左右に分け、腹直筋鞘後葉を露出します。後葉上に存在する下腹壁動静脈を損傷しないように注意しましょう。


6)カテーテル挿入(1)

5 腹膜の切開

露出した腹直筋鞘後葉の中央2ヶ所をモスキート鉗子で持ち上げて尖刃で5mmの切開をおくと、腹膜が現れます。腹膜をモスキート鉗子で持ち上げ、5mmの切開をおくと腹腔に通じます。後葉切開後に腹膜前脂肪層が存在する場合は、これを注意深く鈍的に剥離して腹膜を確認しましょう。


6 巾着縫合(タバコ縫合)

腹膜小孔の周囲に巾着縫合をおきます。


7)カテーテル挿入(2)

7 カテーテルの挿入

スタイレットを装着したカテーテルを軽く湾曲させ、先端を前腹壁に沿うように腹腔内に挿入します。カテーテルの腹膜カフ下1/2の長さが挿入された時点でカテーテルを反転させ、ダグラス窩にカテーテル先端を位置させ、スタイレットを抜去します。


8 カテーテル位置の確認

良好な位置に挿入されると次の事項が確認できます。

1.抵抗なく''ストン''と収まる。
2.ヘパリン加生理食塩液がスムーズに注入できる。
3.自然落差で液が水流様に注入量の80%以上が排出される。

ただし、大網を吸引してしまう可能性があるため、シリンジで排液を回収してはいけません。


8)カフの固定(1)

9 カフと腹膜への糸かけ

カフと腹膜の3箇所に糸をかけます。その際、腹腔内臓器とカテーテルの誤穿刺に注意しましょう。
腸管穿孔を防ぐためには粘膜剥離子を腹腔内に進入させ腸管を保護し、針を腹膜にかけるようにします。


10 結紮

カフと腹膜にかけた3箇所の糸を結紮します。


9)カフの固定(2)

11 巾着縫合糸を結紮

カテーテルを頭側に少し挙上させ、巾着縫合糸を結紮します。

Point
★糸かけの際のカテ-テル損傷を予防するために、カフを小さめの鑷子でしっかり把持するとカフが固定され、針が正確に刺入できます。
★カテ-テルと腹膜の固定を確実にするために、2回の巾着縫合をおくか、巾着縫合の下側に糸を一周させ結紮することもあります。
★術中にカテーテルを垂直に立てると、腹腔内で位置異常が生じます。術中はカテーテルを寝かせて操作しましょう。


10)皮下トンネル作製(1)

12 皮下トンネルの作製

カテ-テルが捻れていないことを確認してトロッカーに接続し、逆U字型の皮下トンネルを作製します。皮下トンネルの作製には、皮下トンネルのデザインに合った角度を有するトロッカーを用いましょう。
長い皮下トンネルの作製には腹腔鏡の把持カテーテルを使うと容易です。


13 出口作製

下向きのカテーテル出口を作製します。皮下カフの逸脱を防ぐために、皮下カフと出口の距離は4cm以上とりましょう。カテーテルにチタニウムアダプター・接続チューブを接続します。透析液を注入して、リークのないこと、注排液の良好なことを権認しましょう。


11)皮下トンネル作製(2)

14 閉創

出血がないことを確認して閉創します。

まず、腹直筋鞘前葉に、頭側からインターロッキング縫合(連続かがり縫合)を施します。

次に皮下・皮膚縫合を行います。


15 カテーテル留置終了

カテーテル出口から2cmの部位をテープで固定、ガーゼで被覆して終了します。


(窪田実 CAPD manual カテーテル留置術、Baxter社内資料)