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バクスター寄附プログラムのご案内

Baxter Contribution Program

バクスター寄附プログラムのご案内 申請手順

2018年バクスター寄付プログラムの受付は終了いたしました。
多数のお申込みを頂き、誠にありがとうございました。

【申請手順】

① 申請準備

以下の書類をご用意ください。

  • 申込書:貴大学・病院指定の様式。金額は空欄にしておいてください。
  • 趣意書:寄附の目的が医学教育(*)であること、寄附金の使途予定を具体的に記載してください。
    (*) 勉強会・セミナー・ワークショップ・講演・講義等の方法による医学教育を通じた、医学生および医療従事者の知識習得及びスキルの向上と、医学教育に密接に関連する書籍・備品等の購入を使途とする寄附になります。

② 申請

申請要項にある「バクスター寄附プログラムへの申請はこちらから」ボタンをクリックすると、必要事項を記入するフォームがでてきますので全てご記入ください。

<必要事項フォーム>

  • 施設名 / 所属診療科・講座・教室:正式名称でご記入ください。ご記入いただいた名称を「企業活動と医療機関等の関係の透明性に関する指針」に則り情報公開します。
  • 役職 / 氏名 / 郵便番号 / 住所 / 電話番号:寄附申込書と契約書(弊社様式)を送付致しますので、正確にご記入ください。郵便番号はハイフンなしでご記入ください。
  • Emailアドレス:ご担当者のEmailアドレスをご記入ください。今後寄附審査の可否や連絡事項をお伝えする際に使用します。
  • 寄附希望金額:ご希望の金額を円単位でご記入ください。審査の結果および年度ごとの予算により、ご希望の額に添えない場合もございますので予めご了承ください。
  • 必要書類送付先:上記以外の住所等に必要書類の送付をご希望の場合にご記入ください。

③ 必要書類送付

  • ①で準備した書類(申込書・趣意書)を添付してください。
    • 申込書:Wordファイル・Excelファイルがある場合はそれぞれのファイルを、ない場合はPDFファイルを添付してください。金額欄は空欄で、申請者の氏名・所属診療科等、記載できる項目はご記入ください。
    • 趣意書:作成後、申請者の氏名の横に押印し、PDFファイルに変換して添付してください。
  • 申請完了後、ご記入いただいたメールアドレスに「申請受付通知メール」が自動送信されますので、ご確認ください。

④ 審査結果

  • 審査結果は、7月~8月中を目途に、ご登録いただいたメール宛にご連絡致します。
  • 審査結果に対する異議申し立て、審査内容、その他審査に関する情報の開示請求はお受けすることができません。

⑤ 弊社から貴大学・病院への寄附申し込み

  • 支援が決定した施設に対して、弊社から寄附の申込書と契約書(弊社様式)を、<必要事項フォーム>にご記入いただいた住所に郵送します。
  • 申込書と契約書(弊社様式)の送付先が申請者の所属する住所等と異なる場合は、<必要事項フォーム>の必要書類送付先にご記入ください。
  • 契約書(弊社様式)にご署名・ご捺印後、一部を下記宛までご返送ください。
     <締結済契約書送付先>
     〒105-6320 東京都港区虎ノ門1-23-1  虎ノ門ヒルズ森タワー20階
     バクスター株式会社 
     メディカルアフェアズ本部 バクスター寄附プログラム 係

⑥ 支払の実施

  • 弊社が⑤の締結済契約書(弊社様式)を受領後、貴大学・病院の事務手順に従って支払の手続きを行います。

⑦ 報告書の提出

  • 寄附を実施した年度末までに寄附金の使途に関する報告書の提出をお願いします。報告書が提出されない場合は、次回の申請をお受けすることができません。
  • また寄附金が趣意書に記載された目的・使途と異なる場合、あるいは未使用の場合は、寄附金額の全額または一部の返還をお願いする場合があります。
  • 報告書の様式および提出方法については別途ご連絡します。

⑧ その他

  • 寄附金の申請は、専用の申請フォームからのみ受け付けます。郵送、FAX、弊社営業部門(MR等)を介しての申請は受けて付けておりません。
  • 必要事項フォームおよび必要書類に不備があった場合は、審査の対象となりません。
  • 申請後の内容変更や書類の差し替えはお受けできません。
  • ご提出いただいた申請書類は寄附実施の可否にかかわらず返却いたしません。
  • 受付期間外の申請は受け付けられません。
    2018年度受付期間: 2018年3月21日~2018年5月20日

 

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