バクスター寄附プログラムのご案内

Baxter Contribution Program

バクスター寄附プログラム 申請フォーム

印は必須項目です。)

施設名・所属診療科等は正式名称をご記入ください。ご記入いただいた名称を「企業活動と医療機関等の関係の透明性に関する指針」に則り情報公開します。
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申込書・趣意書

申込書・趣意書をご準備の上、添付してください。
書式、内容についてのご説明

•趣意書・・・寄附金の目的・使途を具体的に記載ください。(活動内容・参加人数等)
 代表者名を署名あるいは記名し捺印後、PDF形式に変換をしてください。
•申込書・・・貴大学・病院指定の様式。(金額は空欄にしてください)
Upload requirements
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必要書類送付先

寄附申込書および合意書(弊社様式)の送付先が上記の住所と異なる場合は下記にご記入ください。

① 寄附申込書
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② 合意書(弊社様式)
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日本国内の医療機関、医療行政機関にお勤めされている方を対象としており、日本国外の医療関係者、一般の方に対する情報提供を目的としたものではない事をご了承ください。

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